Wszyscy uczniowie zobowiązani są do wypełnienia Oświadczenia o stanie zdrowia i przekazanie go wychowawcom w trakcie rozpoczęcia roku szkolnego.

Uczniowie pełnoletni wypełniają osobiście, w imieniu niepełnoletnich rodzic lub opiekun prawny.

Dziękujemy 🙂

OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA UCZNIA

Ja niżej podpisana/y:  ……………………………………………………

                                                          uczeń/rodzic ucznia

uczeń/uczennica klasy…….

Szkoły Mistrzostwa Sportowego – Liceum Ogólnokształcącego

im. Mikołaja Kopernika w Aleksandrowie Łódzkim

(telefon kontaktowy rodzica: …………………………..) 

 oświadczam, że:

– według mojej najlepszej wiedzy nie miałem/ nie mam kontaktu z osobą zarażoną wirusem SARS-CoV-2 (potoczna nazwa – „koronawirus”) lub osobą przebywającą na kwarantannie,

– nikt z najbliższych członków rodziny lub osób, z którymi zamieszkuję stale nie przejawia widocznych oznak zakażenia wirusem SARS-CoV-2;

– mój stan zdrowia jest dobry; nie mam objawów typowych dla zakażenia wirusem SARS-CoV-2;

– będę informował/a o istotnych zmianach w moim stanie zdrowia, w szczególności będę informował/a o wystąpieniu objawów typowych dla zakażenia wirusem SARS-CoV-2 .

Oświadczam, iż zdaję sobie sprawę, że:

– mimo wprowadzonych  obostrzeń sanitarnych i wdrożonych wszelkich środków ochronnych może dojść do zakażenia wirusem SARS-CoV-2.

– w przypadku wystąpienia objawów zakażenia lub jego podejrzenia, ja, moja rodzina oraz moje najbliższe otoczenie może zostać objęte kwarantanną.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii dotyczących mojego stanu zdrowia.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) informujemy, że administratorem przetwarzającym Pani / Pana dane osobowe Zespół Licealno-Sportowy w Aleksandrowie Łódzkim ul. Marii Skłodowskiej-Curie 5.

…………………………………………………………………….

 Data i podpis rodzica/ opiekuna prawnego/ pełnoletniego ucznia