Wszyscy uczniowie zobowiązani są do wypełnienia Oświadczenia o stanie zdrowia i przekazanie go wychowawcom w trakcie rozpoczęcia roku szkolnego.
Uczniowie pełnoletni wypełniają osobiście, w imieniu niepełnoletnich rodzic lub opiekun prawny.
Dziękujemy 🙂
OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA UCZNIA
Ja niżej podpisana/y: ……………………………………………………
uczeń/rodzic ucznia
uczeń/uczennica klasy…….
Szkoły Mistrzostwa Sportowego – Liceum Ogólnokształcącego
im. Mikołaja Kopernika w Aleksandrowie Łódzkim
(telefon kontaktowy rodzica: …………………………..)
oświadczam, że:
– według mojej najlepszej wiedzy nie miałem/ nie mam kontaktu z osobą zarażoną wirusem SARS-CoV-2 (potoczna nazwa – „koronawirus”) lub osobą przebywającą na kwarantannie,
– nikt z najbliższych członków rodziny lub osób, z którymi zamieszkuję stale nie przejawia widocznych oznak zakażenia wirusem SARS-CoV-2;
– mój stan zdrowia jest dobry; nie mam objawów typowych dla zakażenia wirusem SARS-CoV-2;
– będę informował/a o istotnych zmianach w moim stanie zdrowia, w szczególności będę informował/a o wystąpieniu objawów typowych dla zakażenia wirusem SARS-CoV-2 .
Oświadczam, iż zdaję sobie sprawę, że:
– mimo wprowadzonych obostrzeń sanitarnych i wdrożonych wszelkich środków ochronnych może dojść do zakażenia wirusem SARS-CoV-2.
– w przypadku wystąpienia objawów zakażenia lub jego podejrzenia, ja, moja rodzina oraz moje najbliższe otoczenie może zostać objęte kwarantanną.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii dotyczących mojego stanu zdrowia.
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) informujemy, że administratorem przetwarzającym Pani / Pana dane osobowe Zespół Licealno-Sportowy w Aleksandrowie Łódzkim ul. Marii Skłodowskiej-Curie 5.
…………………………………………………………………….
Data i podpis rodzica/ opiekuna prawnego/ pełnoletniego ucznia